Il nostro approccio

IL MODELLO DIR E DirFloortime™

Il Dottor Stanley Greenspan, fondatore di questo modello insieme a Serena Wieder, ha dedicato i suoi anni di studio allo sviluppo del cervello del bambino. Professore di Psichiatria e Pediatria presso la George Washington University Medical School, è stato presidente dell’ Interdisciplinary Council on Developmental and learning Disorders (ICDL), istituto Americano attualmente impegnato nella formazione di professionisti, nel trattamento e prevenzione dei disturbi dello sviluppo e dell’apprendimento.

Greenspan, dedicandosi a questi studi in ambito scientifico, sostiene fortemente come l’interazione emotivo-affettiva sia cruciale nello sviluppo del cervello.

Di solito, nei metodi ‘standard’ si ritiene che per sviluppare adeguatamente la parte cognitiva è necessario stimolare le ‘abilità cognitive’, separando nettamente lo sviluppo del bambino in abilità cognitive, linguistiche e così via.

Al giorno d’oggi sappiamo invece che in realtà lo sviluppo cognitivo inizia già dai primi giorni di vita grazie a interazioni affettive con il caregiver: il bambino deve essere capace di prestare attenzione (con tutti sensi), prendere consapevolezza del mondo esterno. Nella relazione sperimenta il piacere della capacità di “connettersi” con l’ambiente circostante, desiderando l’esplorazione e l’apprendimento, oltre che la capacità di tollerare un range di emozioni comunicandole in maniera efficace agli altri (genitori, caregivers etc).

Quindi, senza questa “interazione”, il bambino non può essere capace di condividere esperienze emotive attraverso “mezzi” non verbali, ma tutto questo è il primo step per lo sviluppo della comunicazione e del linguaggio. In questa fase precoce in cui il bambino mostra la voglia di relazionarsi con il genitore, egli impara a discriminare come i diversi suoni sono connessi a diverse emozioni e come le espressioni facciali e i gesti (comunicazione NON verbale) si coordinano con queste diverse sensazioni-emozioni. Il pensiero causale, ovvero “una mia azione porta ad un effetto nell’ambiente” inizia molto presto: il bambino in queste interazioni pre-verbali sviluppa un senso di causalità e comprende la sua capacità di poter far accadere qualcosa al di fuori di sè.

Il bambino sorride per caso, il caregiver risponde e così via, finchè il bambino diventa sempre più intenzionale comprendendo profondamente la dinamica causa-effetto.

Qui inizia lo sviluppo cognitivo, molto prima che il bambino sia in grado di associare colori, riconoscere i numeri, impari a parlare e così via. L’apprendimento circa la quantità nell’ambito della matematica, è correlata, per esempio, al desiderio di voler mangiare molti biscotti e, se gli è stato detto di poterne mangiare solo 1, il bambino impara la corrispondenza uno a uno, oppure che 4 è più di 1. In generale impara il concetto di quantità delle cose e ad usare le idee in questo senso.

Avere le idee ed essere in grado di condividere le esperienze emozionali, supporta la creatività e il bambino diventerà così “un pensatore flessibile”.

Ecco come il modello DIR concepisce la stretta correlazione tra cognizione e interazione affettiva. Lo sviluppo cognitivo inizia molto presto e molto prima del saper contare e comprendere concetti scientifico-matematici.

Negli ultimi 20 anni gli studi si sono concentrati sulla comprensione delle “cause” del comportamento di un bambino, andando a osservare, valutare, indagare le capacità sottostanti al comportamento. La “I” dell’acronimo DIR, si riferisce proprio a questo: differenze individuali. Prima di “estinguere” o trattare quel comportamento si osservano dettagliatamente la capacità del bambino di modulare e integrare le diverse sensazioni, le capacità visuo-spaziali, le capacità linguistiche, la pianificazione motoria e la sequenziazione, in maniera non separata. Ad esempio, se un bambino mostra un comportamento ripetitivo, il terapista DIR va ad osservare e valutare le sue capacità di processare gli stimoli e rispondere attraverso un’azione, il linguaggio, il comportamento in generale. Questo è il punto di forza del modello DIR: lavorare sulle “differenze” per modificare il comportamento e ottenere risultati a un livello profondo, in tutte le aree di sviluppo.

Le ultime ricerche si sono focalizzate sullo sviluppo precoce del bambino. Nel DIR vengono identificati 6 stadi principali di sviluppo (0-4/5 anni). Gli stati successivi più evoluti dipendono dallo sviluppo e consolidamento di questi stadi iniziali. Il terapista DIR lavora con il bambino senza separare le diverse aree di sviluppo (area cognitiva, motoria, linguistica, comunicativo-relazionale, emotiva). Questo dovrebbe essere l’approccio di qualsiasi terapista, in particolare il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva, il cui titolo già rimanda ad un’ottica olistica del bambino. Di fatto, e quindi nella pratica, non tutti i terapisti riescono a valutare e trattare i bambini in base alla loro “unicità”. La formazione in ambito DIR prepara il professionista a questo tipo di lavoro.

Si consigliano i genitori di rivolgersi ad un professionista DIR certificato e riconosciuto dall’ICDL.

Consiglio utile alle famiglie una volta trovato un terapista DIR certificato: il professionista certificato dovrebbe effettuare costanti supervisioni con esperti (terapisti DIR livello “Expert”). Si consiglia quindi di assicurarsi di questo percorso!

Per ulteriori dettagli potete visitare il sito:

www.dirime.com

www.icdl.com

DIRFLOORTIME® E AUTISMO

Il Modello DIRFloortime mira al cuore dell’autismo: non si focalizza sul modificare un comportamento ma sul “processo”, supportando la crescita del bambino mediante un intervento mirato ai deficit alla base (cause e profilo individuale) di tale comportamento. Quando parliamo di profilo individuale non ci riferiamo solo ai punti di forza e debolezza (tipico di qualsiasi approccio), ma ad una accurata valutazione che permette di comprendere come funziona il cervello del bambino, come il cervello processa gli stimoli ambientali (persona e oggetti), le abilità di raggiungere e mantenere nel tempo lo stato di arousal ottimale, stato che permette all’individuo di interagire “appropriatamente” con l’ambiente e che influenza i livelli di attenzione e partecipazione. Tali capacità del cervello, oltre ad avere una predisposizione neurobiologica, sono STRETTAMENTE correlate e interdipendenti dallo sviluppo emotivo-affettivo, quindi dalla relazione (R di “relationship”, cioè relazione).

A differenza del comportamentismo, per il quale lo psicologo statunitense Skinner ha avuto un enorme influenza nella storia della psicologia e in cui si ritiene irrilevante, non importante lo studio del Sistema Nervoso per spiegare il nostro comportamento, nel modello DIR il Sistema Nervoso Autonomo, il funzionamento del tronco encefalico e tutto ciò che riguarda il Sistema Nervoso Centrale, vengono rimessi in gioco per spiegare alcuni comportamenti, dell’autismo ma anche dello sviluppo tipico o di altri disordini dello sviluppo, grazie anche a strumenti moderni di brain imaging come per esempio la Risonanza Magnetica Funzionale.

Proprio come spiega lo scienziato Giacomo Rizzolati nel suo libro “In te mi specchio”, il cervello non è una tabula rasa, e il declino del  comportamentismo iniziò quando la comunità scientifica non accolse tutto quello che Skinner provò a spiegare nel suo libro “Verbal Behavior”, il quale apparve molto teorico , senza evidenze sperimentali, ma soprattutto vedeva il linguaggio come una competenza appresa per stimoli esterni senza pensare che, come per altre abilità, esiste un “programma biologico”, meccanismi innati con cui l’essere umano nasce e di cui cui è già predisposto (es. camminare, afferrare, stabilire relazioni).

Basta leggere questo libro in cui Rizzolati ci illumina con la sua scoperta dei “neuroni specchio” per capire come ogni metodo ha punti di forza ma anche criticità, come l’evoluzione scientifica ci porta a nuove scoperte, nell’autismo compreso.

Ecco perchè è utile informare le famiglie che, il metodo ABA per esempio,  non è più il metodo, come una volta veniva definito “maggiormente efficace” nel trattamento dell’autismo. Non ci potrebbe essere un’affermazione più pericolosa e falsa, seppur alcuni professionisti continuino a farlo, andando contro, mi viene da dire, il codice deontologico. Inoltre è bene rivolgersi a diversi professionisti, più che ricercare informazioni su Google , blog di genitori che, seppur utili, si basano sulla loro esperienza personale.

Nel rispetto dei bambini dovremo essere tutti più responsabili nell’essere più obiettivi e sinceri, quindi nel mostrare e far conoscere i vari metodi ad oggi presenti e riconosciuti dalla comunità scientifica, senza per forza dover difendere con unghie e denti, il proprio metodo.

Per finire, questo modello vede il bambino non come autistico o non autistico, molto o poco autistico, con una certa abilità o senza tale abilità, ma come un bambino con un modo tutto suo di processare e interagire che va accompagnato lungo la scala dello sviluppo, la stessa percorsa da un bambino a sviluppo tipico.

Grande sfida del professionista è quello di coinvolgere i genitori/caregivers in questo processo e di trovare le strategie e l’INTERAZIONE giusta, cucite ad hoc al profilo sensori-motorio del bambino, per scalare la scala di sviluppo che noi terapisti DIR chiamiamo emotivo-funzionale (aspetto emotivo e affettivo al centro).

Si consiglia di visitare il sito ICDL in cui sono pubblicate le ricerche sul Dir (clicca qui), modello basato sull’evidenza scientifica, e articoli scientifici in cui vengono riportati i risultati su autismo e abilità sensori-motorie. Le ultime ricerche a riguardo ci spiegano come nell’autismo il cuore del problema sia proprio la difficoltà motoria, una delle parti centrali nel trattamento DIR (I come “differenze individuali” di queste abilità).

Articoli interessanti su autismo e sviluppo motorio:

1. Motor skill in autism spectrum disorders: a subcortical view
2. Autism spectrum disorder and the cerebellum
3. Motor coordination in autism spectrum disorders: a synthesis and meta-analysis

LA TERAPIA DI INTEGRAZIONE SENSORIALE

Il termine “Disfunzione dell’Integrazione Sensoriale” è stato coniato dalla terapista occupazionale Anna Jean Ayres (1920-1989) che spiega come una difficoltà a questo livello possa essere alla base di vari disturbi dello sviluppo.

Da qui la nascita di una tecnica terapeutica denominata “Terapia dell’integrazione sensoriale” (Sensory-Integration Therapy-SIT).

Un disturbo emozionale, comportamentale e di apprendimento, può essere riconducibile a un disordine biologico che provoca un’organizzazione inefficiente dell’input sensoriale ricevuto dal sistema nervoso. La Classificazione CD: 0-3R fa riferimento proprio alle anomalie della processazione e integrazione sensoriale (Disturbi della regolazione dei processi sensoriali).

La Dott.ssa Rossana Giorgi (TNPEE) esegue valutazioni specifiche tramite test e osservazione clinica del comportamento spontaneo. La valutazione serve a comprendere come ogni bambino riceve, modula, elabora e risponde agli input sensoriali. Identificato il profilo sensoriale si passa poi ad una terapia intensiva e mirata che include anche specifiche indicazioni per i genitori, con il loro diretto coinvolgimento, e per le insegnanti.

La SIT è utilizzata in molti disordini dello sviluppo quali disturbo di regolazione della processazione sensoriale, disprassia dello sviluppo, disturbi specifici dell’apprendimento (es. disgrafia), disturbi dello spettro autistico, iperattività (ADHD,ADD), problemi emotivo- comportamentali.

La stanza di osservazione/terapia è arredata con materiali/attrezzature motivanti e divertenti, che permettono di lavorare sulla processazione e integrazione sensoriale in modi differenti e da coinvolgere ogni senso (tattile, propriocettivo, vestibolare, visivo, uditivo, olfattivo e gustativo).

Quello che cerchiamo di fare tramite la SIT e il modello Dir è di spostare il focus dal sintomo alle cause. Diverse famiglie ci contattano per esempio per difficoltà comportamentali e/o di attenzione del bambino. Analizzando nel dettaglio ogni sistema sensoriale, come questi si integrano e lavorano per supportare le aree più alte (approccio bottom-up), è possibile identificare un cluster di sintomi che corrisponde ad uno  specifico deficit funzionale (DOVE si trova il deficit? Quale parte del tronco encefalico, quale parte corticale? E’ coinvolta l’ Integrazione dei due emisferi?). Solitamente la valutazione identifica problemi a livello del “corpo” (sistemi sensoriali prossimali) come causa primaria di un deficit attentivo. In ogni caso lavorare con il corpo, e quindi supportare i sistemi alla base del triangolo di apprendimento (vestibolare, tattile e propriocettivo- vedi foto),  consente di ottenere risultati in più domini dello sviluppo quali apprendimento scolastico, ciò che viene più comunemente definito “sviluppo cognitivo” , ma anche sviluppo emotivo (stretta correlazione tra sistema vestibolare e sistema limbico, il nostro cervello “emotivo”).

Il centro, costituito da due stanze per due setting terapeutici diversi, è un punto di riferimento in Toscana e in Italia per questo tipo di approccio, in quanto le sessioni di terapia si discostano in qualche misura da quelle standard. Il cuore dell’integrazione sensoriale è il sistema vestibolare (il sistema del movimento) e le sedute si focalizzano soprattutto sulla processazione tattile, vestibolare e propriocettiva, fondamenta dell’apprendimento, anche scolastico.

Al Centro troverete attrezzature provenienti dagli Stati Uniti che si differenziano da quelle usate nella classica Terapia Neuropsicomotoria.

DIR E SIT: IL NOSTRO UNICO APPROCCIO

Il Centro offre una terapia basata sul modello DIRFloortime® e la Terapia di Integrazione Sensoriale, due approcci complementari ed integrati la cui combinazione è in grado di ottenere cambiamenti ad un livello di intervento profondo.

A differenza di altri approcci “standard” si considera l’esperienza dello sviluppo del bambino nella sua interezza, in cui la famiglia (genitori, caregivers, insegnanti) diviene parte fondamentale della terapia: attraverso il coaching è possibile sviluppare una maggiore comprensione dei profili individuali dei bambini e delle loro specifiche differenze/difficoltà ed intuirne le potenzialità. I caregivers sono quindi presenti in stanza e verranno seguiti anche distanza.

 La terapia di Integrazione Sensoriale intercetta il tronco encefalico, mentre il metodo DIR basato sulle relazioni lavora sul cervello emozionale e livelli più maturi del lobo frontale che sono responsabili delle funzioni esecutive.

La Dott.ssa Giorgi unisce questi due metodi lavorando con il bambino e la famiglia secondo l’approccio de “lo STAR INSTITUTE ” presso il quale ha effettuato un mentorships avanzati e conosciuto la Dott.ssa Lucy Miller, esperta nei Disturbi di Processazione Sensoriale oltre che  grande ricercatrice in questo ambito.

Le parole chiave di questo approccio sono:

• PROCESS: acronimo che sta per Play (gioco), Relationship (relazione), Organize/regulate (organizzare e regolare il sistema nervoso del bambino), Collaborate (gioco collaborativo), Emotion Regulation (regolazione emotiva), Sensory Integration (Integrazione sensoriale), Success (successo).
• Il tutto sintetizzato in una terapia che promuove e sostiene:

• un gioco SMART (ingredienti: Sensoriale, Motorio, “Attuned”, cioè sintonizzato con il bambino, basato sulla Relazione, per cui viene dedicato un “Time” Tempo speciale), in cui l’adulto è un vero partner di gioco,
• Un Gioco guidato dal bambino che parte dalla motivazione del bambino : l’ambiente e il setting supportano l’iniziativa del bambino in base al suo profilo sensoriale e capacità sensori-motorie, interessi e livelli di gioco
• opportunità per il successo nell’interazione genitore-bambino tenendo conto di come la processazione sensoriale può influenzare la relazione: il genitore è parte attiva! Cerchiamo di regalare “magic moment”, momenti magici in cui il bambino e il genitore sono davvero sintonizzati e si divertono condividendo attività, giochi ed emozioni.
• la Regolazione: obiettivo importante è organizzare il Sistema Nervoso Centrale del bambino affinché raggiunga il giusto stato di arousal (stato in cui è disponibile ad interagire e rispondere all’ambiente) e supportare la CO-REGOLAZIONE caregiver-bambino per portare il bambino alla capacità di auto-regolarsi in più ambienti, contesti. Nostro motto “Connect before you correct” (D. Siegel, 2011), ovvero: connettersi con il bambino prima di correggere il suo comportamento rendendolo consapevole dei suoi stati interni. Un bambino regolato è un bambino che è calmo e disponibile ad interagire.
• L’adulto come un vero partner di gioco, il quale NON insegna ma condivide, usa strategie che supportano il bambino nel gioco; il terapista collabora (la nostra C di PROCESS) per guidare il genitore nel problem solving e nel creare un setting e uno stile di vita “sensoriale” anche fuori dalla terapia. 
• Il gioco collaborativo è un gioco che rispetta il profilo del bambino: aspettare, osservare e capire, talvolta il silenzio può essere la soluzione. L’uso del linguaggio viene monitorato costantemente per incontrare il livello e il profilo individuale del bambino (es. processazione uditiva)
• L’adulto  che include, momento per momento, i 6 livelli di sviluppo emotivo funzionale del dir, alla base di uno sviluppo armonico che permette di ottenere livelli di pensiero più astratti. L’emotività è parte fondamentale e, nel caso di emozioni negative, diamo il benvenuto a queste come opportunità per co-regolare il bambino e portarlo ad un funzionamento sempre meno “fisico” ma più astratto (prima di agire, mi regolo e segnalo per comunicarlo senza essere sopraffatto).
• un ambiente ricco di oportunità sensoriali per far si che il bambino sperimenti il successo la maggior parte delle volte. supportiamo la segnalazione, la comunicazione, le prassie, l’uso del corpo. Tutte capacità alla base del linguaggio e quindi del pensiero astratto.

Per un cambiamento profondo ed una maggiore efficacia si consiglia un trattamento intensivo:

• 1-2 incontri al mese con un programma intensivo per un totale di 8-10 ore di terapia ed eventualmente supervisioni e collaborazioni a distanza;
• 1-2 incontri ogni 2 o 3 mesi, per un totale di 8-16 ore di terapia, con supervisioni e collaborazione a distanza.

Tale modalità di trattamento è utile ed efficace anche per chi vive lontano, fuori città ed ha bisogno di un trattamento intensivo che sia comunque efficace. Il trattamento intensivo, concentrato in giorni consecutivi, permette di ottenere ottimi risultati.

Il centro offre quindi questa grande e unica possibilità alle famiglie.

Per chi fosse interessato alle ultime due opzioni, è necessario compilare un modulo che verrà inviato via mail dopo il primo contatto, in cui potrà scegliere il weekend libero/giorni infrasettimanali e, dopo un anticipo con bonifico bancario (acconto del 50%), potrà essere confermata la prenotazione.

INTERVENTO PRECOCE (EARLY INTERVENTION)

Offriamo un intervento specializzato per bambini nella fascia di età molto piccola (0-3 anni) con o senza diagnosi, in particolare bambini con rischio spettro autistico.

Per questi bambini sono fondamentali interazioni precoci, intensive con l’adulto caregiver e il supporto di un operatore specializzato.

Il trattamento intensivo si basa su:

• Interazioni genitore- bambino tramite coaching di un terapista DIR esperto
• Interazioni basate sul modello DIR 
• Setting di gioco sensory integration approach (basato sull’integrazione sensoriale)
• Feedback session  (analisi video)
• Analisi video di interazioni di gioco a casa o di momenti di vita quotidiana 
• 3-5 sedute consecutive di circa 90 minuti ciascuna (organizzazione variabile in base alle esigenze del bambino e della famiglia)
• Metodo neuro-evolutivo PACT (Disponibile da Ottobre 2022)

Supportiamo il genitore, o il caregiver in generale, nel comprendere quali opportunità sensoriali, sensori motorie e affettive migliorano le competenze comunicativo relazionali del bambino, la sua iniziativa nel gioco. 

Il terapista DIR, esperto anche in integrazione sensoriale (I come differenze individuali nel processare gli stimoli), è in grado di intercettare le modalità di processamento sensoriale del bambino in quella precisa relazione (durante l’interazione) e in questo modo cerca di aiutarlo nell’esplorazione finalizzata, nel connettersi con l’altro e nel condividere un’esperienza, senza l’uso di rinforzi esterni “classici” o senza doverlo costantemente richiamare perché sa che un bambino che deve essere richiamato è un bambino che non ha raggiunto il giusto stato di arousal, quello stato fisiologico del cervello che ci permette di prestare attenzione, di rimanere “connesso” con l’ambiente e di rispondere allo stress.

In questa fascia di età supportare stato di regolazione e di arousal è molto importante perché su queste capacità poggiano le future capacità del bambino quali abilità cognitive, abilità linguistiche, comunicazione intenzionale, abilità accademiche, controllo del comportamento, compliance, comportamento in generale.

Il terapista DIR insieme all’approccio sensory integration è in grado di dare una lettura diversa alle “stereotipie”, che in questa fascia di età precoce, sotto i due anni (ma non solo!!)  rappresentano strategie compensative del cervello. Cosa significa? Significa che, molto spesso difficoltà nella reattività sensoriale e/o, nella discriminazione sensoriale e/o nella postura e/o nelle prassie (nel nostro centro ci riferiamo alla classificazione di Lucy J. Miller dei Disturbi di Processamento Sensoriale) portano il bambino (il cervello del bambino) ad usare determinate strategie per poter svolgere una funzione come per esempio guardare qualcuno. Pensate al bambino che deve ruotare il capo e guardare a livello periferico o che deve muovere un oggetto davanti agli occhi per guardare l’adulto e prestare attenzione: stereotipia o strategia compensativa? E’ importante per noi trattare queste funzioni dal basso, bottom up, dalla causa, per non creare effetti a catena. Talvolta agire presto e in ottica “sensory integration” e relazionale (una funzione emerge nella relazione e in essa si organizza) dà l’opportunità al cervello di riorganizzassi e la strategia compensativa come per esempio il cammino in punta, l’oggetto in movimento davanti agli occhi, la posizione seduta a W etc, si riducono o addirittura scompaiono. 

E’ bello osservare il processo e la riorganizzazione del bambino. Tuttavia le variabili in campo sono molte e difficili da misurare.

Ad oggi abbiamo un sacco di materiale e molti studi che aprono le porte al “movimento”. Postura, organizzazione del movimento al centro dello sviluppo e soprattutto al centro dell’intervento nei disturbi dello spettro autistico per cui io, Rossana Giorgi, mi chiedo come in alucni metodi, ancora non ci dia priorità a questo tipo di trattamento.

Vi lascio il link dell’intervista che la mia collega Serena Suman ha potuto fare alla nostra collaboratrice americana Kim Barthel, terapista occupazionale che si dedica molto a questo aspetto dell’importanza del movimento e del sistema vestibolare nei disturbi dello spettro autistico e nello sviluppo in generale.

VIDEO INTERVISTA: