Capita spesso, tra i genitori, di porsi questa domanda: “Ma in fondo l’ADHD non è una forma di autismo?”. È un dubbio comprensibile, perché nella vita di tutti i giorni i due quadri possono assomigliarsi in molti comportamenti. La risposta breve, però, è no: ADHD e autismo sono due condizioni del neurosviluppo distinte, ciascuna con i propri criteri diagnostici. Vediamo perché vengono confusi e che cosa ci dice oggi la ricerca scientifica, spiegato con parole semplici.

Perché ADHD e autismo vengono spesso confusi

Il motivo principale è che si sovrappongono molto. In entrambi possiamo trovare difficoltà di attenzione e di autoregolazione, oscillazioni emotive e differenze nel modo in cui vengono elaborati gli stimoli sensoriali (suoni, luci, contatto, movimento).

A questo si aggiunge un dato importante: le due condizioni coesistono spesso nella stessa persona. L’ADHD è la condizione che più frequentemente accompagna l’autismo nei bambini, con percentuali di compresenza stimate tra il 40 e il 70%. Esiste inoltre una parziale sovrapposizione sul piano genetico e in alcuni circuiti cerebrali. Tutto questo rende a volte difficile, anche per i clinici, distinguere i due profili a colpo d’occhio.

Ma sovrapporsi non significa essere la stessa cosa.

Le differenze fondamentali

Il “cuore” di ciascuna condizione è diverso.

• L’autismo è definito da differenze persistenti nella comunicazione e nell’interazione sociale, associate a comportamenti e interessi ristretti o ripetitivi e a particolarità nel funzionamento sensoriale.
• L’ADHD è definito invece da disattenzione, iperattività-impulsività non adeguate all’età del bambino.
• In altre parole: due bambini possono apparire “simili” in alcuni momenti, ma le aree centrali del loro funzionamento sono differenti.

Cosa dicono le neuroscienze: le differenze strutturali

Grazie alle tecniche di neuroimaging (le immagini del cervello ottenute con la risonanza magnetica) oggi sappiamo che i due quadri hanno firme cerebrali distinte, osservabili anche in studi su migliaia di partecipanti.

Per capirci con un’immagine: la corteccia cerebrale è lo “strato esterno” del cervello, e i ricercatori ne misurano caratteristiche come lo spessore, il volume e l’estensione della superficie.

Nell’autismo si tende a osservare un maggiore spessore e volume corticale, concentrato soprattutto in una zona chiamata corteccia temporale superiore (un’area coinvolta nell’elaborazione dei suoni e delle informazioni sociali). Nell’ADHD, invece, si riscontrano aumenti di spessore più diffusi, ma accompagnati da una riduzione di volume e di superficie corticale in gran parte del cervello.

Sono pattern diversi, non lo stesso fenomeno in gradi diversi.

…e le differenze funzionali

Oltre alla struttura conta il funzionamento, cioè come il cervello lavora mentre svolge un compito.

Un esempio molto chiaro riguarda la corteccia prefrontale, la regione che possiamo immaginare come la “cabina di regia” di attenzione, pianificazione e controllo degli impulsi. Quando si chiede al cervello di tenere a mente e aggiornare di continuo delle informazioni (un classico test di memoria di lavoro), i due gruppi mostrano risposte opposte: le persone autistiche tendono a iper-attivare la corteccia prefrontale, mentre le persone con ADHD tendono a ipo-attivarla.

Esistono anche circuiti in parte condivisi — per esempio reti che collegano lobi frontali, gangli della base e cervelletto, e la cosiddetta rete di default — il che spiega alcune somiglianze comportamentali pur dentro profili neurologici differenti.

Il ruolo delle questioni sensoriali

Le differenze sensoriali meritano un discorso a parte, perché toccano da vicino la vita quotidiana: un bambino può coprirsi le orecchie per rumori che ad altri sembrano normali, infastidirsi per le etichette dei vestiti, oppure cercare costantemente movimento e stimoli forti.

Nell’autismo l’iper- o ipo-reattività sensoriale è oggi un vero e proprio criterio diagnostico. Nell’ADHD la “sovra-responsività sensoriale” è sempre più riconosciuta come una dimensione che accompagna il quadro. In entrambi i casi questi aspetti influenzano l’attenzione, le emozioni e i comportamenti.

È proprio qui che entra in gioco il lavoro del clinico: gli interventi che agiscono sull’integrazione sensoriale si fondano sul principio della neuroplasticità, cioè sulla capacità del cervello di modificarsi con l’esperienza, per migliorare funzionamento e benessere del bambino.

Cosa significa tutto questo per le famiglie

Tre messaggi pratici da portare a casa.

Primo: un bambino può avere entrambe le condizioni contemporaneamente; non sono in alternativa.

Secondo: contano molto di più la valutazione individualizzata e l’osservazione del singolo bambino che non l’etichetta. Due bambini con la stessa diagnosi possono avere bisogni molto diversi.

Terzo: la ricerca si muove sempre più verso uno sguardo “dimensionale”, che osserva tratti come la reattività sensoriale o l’autoregolazione al di là della diagnosi. Questo aiuta a costruire interventi su misura, anziché ragionare per categorie rigide.

In sintesi

No, l’ADHD non è una forma di autismo: sono condizioni del neurosviluppo distinte ma imparentate, che possono presentarsi insieme e che condividono alcuni meccanismi pur restando diverse nel loro nucleo e nelle loro basi cerebrali. Comprendere il profilo di ciascun bambino è il primo passo per accompagnarlo nel modo più efficace.

Questo articolo ha finalità informative e divulgative e non sostituisce una valutazione professionale. Se hai dubbi sullo sviluppo del tuo bambino, rivolgiti a un professionista dell’età evolutiva per un inquadramento personalizzato.

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Negli ultimi anni, lavorando in ambito clinico con bambini con sviluppo atipico, disturbi del neurosviluppo e profili neurodivergenti, mi sono trovata sempre più spesso di fronte a una domanda complessa e ricorrente:

è possibile integrare approcci diversi come il modello DIR/Floortime e strumenti di matrice comportamentale?

La risposta più onesta, supportata dalla letteratura scientifica e dall’esperienza clinica, è che dipende da come intendiamo l’integrazione.
Ed è proprio qui che nasce molta della confusione attuale.

Perché questo tema è così dibattuto

Il dibattito sull’integrazione dei metodi non nasce per caso.
Approcci come il DIR/Floortime e l’ABA si fondano su presupposti teorici profondamente diversi, spesso presentati come incompatibili.

Il modello DIR, sviluppato da Stanley Greenspan, è un modello neuroevolutivo e relazionale:
si concentra sui processi interni di sviluppo, in particolare su:

• regolazione emotiva,
• reciprocità affettiva,
• intenzionalità,
• capacità simbolica e di pensiero.

Gli approcci comportamentali, al contrario, si basano prevalentemente sull’osservazione e sulla modifica del comportamento attraverso contingenze ambientali, rinforzi e strutturazione.

Questa differenza ha portato, per molti anni, a una contrapposizione rigida, spesso ideologica. Tuttavia, la ricerca neuroscientifica contemporanea ci invita a superare le semplificazioni.

Il nodo centrale: sviluppo e comportamento non sono sullo stesso piano
Uno dei punti chiave, spesso trascurato, è che sviluppo e comportamento non appartengono allo stesso livello di analisi.

• Il comportamento è ciò che osserviamo
• Lo sviluppo è ciò che lo rende possibile

Dal punto di vista neuroevolutivo, i comportamenti non sono la causa primaria del cambiamento, ma l’espressione finale di processi più profondi, che includono:

• la qualità della regolazione interna,
• l’organizzazione delle emozioni,
• la capacità di attribuire significato all’esperienza,
• l’integrazione tra affetto, azione e pensiero.

Questo aspetto è ben descritto nella Affect Diathesis Hypothesis (Greenspan, 2001), secondo cui lo sviluppo delle funzioni cognitive e sociali superiori dipende dalla capacità di collegare l’affetto alla pianificazione motoria, alla sequenza dell’azione e alla costruzione simbolica.

Quando questo collegamento non è sufficientemente sviluppato, i comportamenti appresi possono risultare:

• rigidi,
• poco generalizzabili,
• dipendenti dal contesto,
• scarsamente autoregolati.

La mia posizione clinica
Alla luce di queste evidenze, la mia posizione è chiara e dichiarata:

non si integrano i modelli, si integrano i livelli di intervento

Integrare non significa mescolare tecniche o adottare un approccio eclettico.
Significa invece:

• distinguere ciò che sostiene lo sviluppo da ciò che agisce sul comportamento,
• subordinare gli strumenti alle funzioni di base,
• prendere decisioni cliniche motivate, caso per caso.

Nel mio lavoro clinico parto sempre da una domanda fondamentale:
questo bambino è regolato abbastanza da poter trarre beneficio da una struttura esterna?

Se la risposta è no, qualsiasi strumento rischia di diventare compensatorio o addirittura controproducente.

E gli strumenti comportamentali?
Strumenti come la strutturazione, la prevedibilità, i prompt o anche una token economy non sono, di per sé, “il problema”.

La differenza sta nel ruolo che assumono all’interno dell’intervento.

Dal mio punto di vista clinico:

• gli strumenti comportamentali possono avere una funzione di scaffolding,
• possono essere temporanei,
• non devono mai sostituire la relazione,
• non devono diventare l’unico motore della motivazione.
• quando il rinforzo esterno prende il posto della motivazione intrinseca, il rischio è quello di sostenere la compliance, ma non lo sviluppo.

Per questo motivo, una parte fondamentale del mio lavoro consiste anche nel capire quando non integrare, quando fermarsi, quando togliere struttura invece di aggiungerla.

Integrare significa assumersi una responsabilità clinica

Integrare approcci diversi non è una scorciatoia. È, al contrario, una scelta clinica che richiede:

• una solida cornice teorica,
• una lettura fine del profilo individuale,
• una continua riflessione sul perché si utilizza uno strumento e non un altro.

Nel mio lavoro, l’obiettivo non è mai il comportamento in sé, ma la qualità dello sviluppo che quel comportamento esprime.

È da questa cornice che nasce il mio modo di lavorare e di formare: un’integrazione critica, gerarchica e rispettosa del funzionamento neuroevolutivo della persona, lontana sia dalle rigidità ideologiche sia dagli eclettismi privi di fondamento scientifico.

Rossana Giorgi

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Ringrazio la collega Mona Delahooke per l’autorizzazione alla traduzione del suo interessante articolo.

Credo che sia fondamentale capire la questione “GAP nelle aspettative“, concetto alla base dei metodi  neuroevolutivi (tra cui il modello DIR® e DirFloortime®), oltre che di un sano sviluppo.

Abbiamo bisogno di mettere in pratica quello che, sia le neuroimmagini sia le vecchie e più recenti ricerche in campo neuroscientifico, ci dimostrano sullo sviluppo del cervello.

Di seguito la traduzione.

I bambini sono selvaggiamente e meravigliosamente imprevedibili. Un minuto, la tua bambina potrebbe conversare felicemente con te, e il prossimo, essere fuori controllo, rotolando sul pavimento in agonia perché non può avere quel cupcake che ha appena visto in una pubblicità televisiva. Per i genitori, questa mancanza apparentemente imprevedibile di controllo emotivo può essere esasperante, a meno che, cioè, non te lo aspetti.

Uno dei motivi per cui i genitori possono sentirsi così frustrati dal comportamento del bambino è il “divario delle aspettative” (GAP). Molti genitori presumono che i più piccoli siano in grado – o dovrebbero essere in grado – di fare cose che il loro cervello semplicemente non è ancora pronto a fare.

Un importante sondaggio della Zero to Three Foundation, la più grande organizzazione mondiale dedicata al benessere di neonati e bambini, ha rivelato che il 56% dei genitori crede che i bambini abbiano il controllo degli impulsi per resistere al desiderio di fare qualcosa di proibito prima dei 3 anni. E 36 il percento ritiene che i bambini sotto i 2 anni possano farlo. La verità: i bambini non iniziano a sviluppare queste capacità in modo affidabile fino all’età di 3 anni e mezzo o 4 , quando questo avviene “presto”.

Lo stesso sondaggio ha rilevato che il 43% dei genitori pensa che i bambini possano condividere in modo affidabile e alternarsi con altri bambini prima dei 2 anni. In realtà, anche questa abilità si sviluppa tra 3 e 4 anni.

Se sei scettico su questi risultati, potresti chiederti perché il tuo bambino a volte può gestire con successo una situazione, ma altre volte si comportano male in circostanze identiche. Questo non significa che il bambino sta scegliendo intenzionalmente di comportarsi male?

La risposta breve è no. Il comportamento dei bambini è così imprevedibile perché il raggiungimento della capacità di controllare le proprie emozioni e azioni dipende da un mix di sviluppo del cervello del bambino e stato del suo corpo in un dato momento. Tutti questi fattori influenzano la capacità del bambino di controllare il comportamento:

* Crescita cerebrale rapida con circuiti neurali in flusso

* Requisiti di sonno non soddisfatti

* Fame o livelli fluttuanti di zucchero nel sangue (noti come “hangry”)

* L’inconscio senso di sicurezza, che può dipendere dall’ambiente e dalle relazioni

* Stati del corpo, incluso dolore causato dalla dentizione, un virus in incubazione o iperattività ai suoni o altri input sensoriali

* Gli alti e bassi previsti della crescita sociale ed emotiva

In altre parole, è complesso! Quindi, la prossima volta che ti sentirai “sfinito” per qualcosa che tuo figlio ha fatto, ricorda che le sue abilità  stanno ancora emergendo. In effetti, sviluppiamo la capacità di controllo emotivo e comportamentale nella prima età adulta. Essere incoerenti è prevedibile. Un giorno tuo figlio potrebbe gestire una delusione o essere calmo, ma il giorno successivo (o l’ora) la stessa sfida scatenerà una crisi di nervi (tantrum). Fa tutto parte del modo in cui ci sviluppiamo come esseri umani.

Quindi, cosa puoi fare come genitore quando tuo figlio si comporta in modo imprevedibile e non sei sicuro di come reagire?

– Chiediti se la capacità del bambino di controllare il suo comportamento è ancora completamente sviluppata. Se tuo figlio ha meno di 4 anni, questa capacità sarà incoerente/incostante, quindi è importante rispettare il comportamento con compassione e limiti posti con “affettività”.

– Il modo migliore per aiutare un bambino fuori controllo è mantenere la calma. Questo processo di aiutare un bambino a calmarsi condividendo la nostra calma è noto come co-regolazione emotiva.

– Per dare ai bambini ciò di cui hanno bisogno, dobbiamo prenderci cura di noi stessi. In questo modo, abbiamo maggiori probabilità di avere l’energia e la presenza per sostenere con successo i nostri figli.

Ricorda, i disagi emergono anche dal modo in cui i piccoli esseri umani riconciliano la vita in un mondo imprevedibile. Comprendendo che i bambini hanno naturalmente capacità di adattamento irregolari, possiamo ridurre il GAP delle aspettative e ridurre lo stress dei nostri figli – e il nostro. Nel processo, rafforzeremo le nostre preziose relazioni per tutta la vita con i nostri figli.

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Rossana Giorgi

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Avete a che fare con un bambino difficile da gestire?

Il vostro bambino fa spesso “bizze” e/o è facilmente irritabile? E’ oppositivo?

Oppure d’un tratto le insegnanti vi chiamano per riportarvi un fatto che mai vi sareste aspettati da vostro figlio (esempio: appare più agitato, è diventato aggressivo con i compagni, ha un comportamento inadeguato in classe, disturba etc) .

Le cause di certi comportamenti possono essere molteplici. L’importante è che i genitori siano supportati costantemente. Da una semplice punizione è possibile arrivare a conseguenze negative sull’autostima del bambino e sul suo comportamento futuro. Alla fine, tutto questo porterà davvero a difficoltà che andranno a influenzare diversi contesti di vita e l’apprendimento in generale.

Il modello DIR-Floortime e l’interazione sensoriale ci permettono di approfondire alcuni aspetti e di osservare le cose a 360 gradi.

Di seguito un esempio semplice e quindi una possibile causa che un approccio evolutivo può individuare e quindi trattare.

Saverio (nome falso) a tre anni viene valutato da una logopedista per difficoltà di linguaggio (linguaggio poco intelligibile). Le urla si sentono da lontano, il bambino è difficile da calmare. Io e la mia collega logopedista ci consultiamo: è possibile che non sia solo un problema di linguaggio. Infatti Saverio, dopo un’accurata valutazione neuropsicomotoria secondo i criteri del modello DIR-Floortime e un approccio basato sull’integrazione sensoriale, ha mostrato difficoltà che vanno ben oltre il linguaggio. Una volta entrato nella mia stanza, una stanza accogliente, piena di giochi (sembra un parco giochi!)  si mette a strillare, piange fino a rimanere quasi senza respiro. L’ambiente non è un ospedale, nessun camice nei d’intorni. La valutazione ha rivelato diverse difficoltà: il bambino perde l’attenzione o si sovraeccita davanti ad alcune richieste e stimoli sensoriali. S. mostra importanti difficoltà di regolazione sensoriale e di conseguenza emotiva. Per questo i contesti/attività/giochi nuovi, o gli ambienti sconosciuti e le attività di gruppo, provocano una forte “ansia” che scaturisce in comportamenti quali: rifiuto, paura, pianto, opposizione, talvolta provocazione e aggressività. L’imprevedibilità crea in lui una reazione negativa per sottostanti difficoltà di processamento sensoriale oltre che prassiche. Da qui la scarsa apparente motivazione verso nuovi giocattoli, verso l’attrezzatura psicomotoria presente nella stanza ed un totale rifiuto di fronte ad alcuni compiti/richieste dirette. Le insegnanti della scuola materna riportano infatti, non solo una difficoltà di gestione del bambino in classe, ma un’avversione verso certe attività (es. attività grafico-pittoriche, giochi motori, ascolto di storie in gruppo).

La terapia si è così focalizzata su più aspetti (sensoriali, prassici, emotivo-relazionali) con la presenza dei genitori in stanza. In questi casi i genitori hanno un ruolo importante e difficile: capire le cause del comportamento, saperle gestire grazie ad una profonda comprensione del profilo del bambino ed avere la pazienza di un lavoro costante, anche al di fuori della sessione di terapia.

Ricorrere alla punizione, in questo caso, sarebbe servito a qualcosa? Credo proprio di no. Anzi, avrebbe aumentato l’ansia e la frustrazione nel bambino, nessuno lo avrebbe compreso e quindi aiutato. Il bambino non è in grado autonomamente di comprendere il perché del suo comportamento non sempre adeguato e la punizione gli fornisce una risposta sbagliata  e non lo aiuta nella riflessione (“sono in punizione, quindi ho avuto un comportamento negativo… ma perché?). Il bambino può arrivare a dei “Perché” errati e finire per pensare di essere davvero un cattivo bambino. Inoltre non ha gli strumenti per affrontare ciò che sta “dietro” il comportamento che osserviamo: sfide sensoriali, sensori-motorie e di regolazione emotiva.

Questo era solo un semplice esempio ma credo che aiuti a capire l’esperienza di molti genitori confusi davanti al comportamento improvviso  e non adeguato del proprio figlio.

Se avete avete dei dubbi sul comportamento di vostro figlio, potete contattarmi anche per una consulenza a distanza.

Dott.ssa Rossana Giorgi

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